Wstęp
W 2009 roku usługi Narodowej Służby Zdrowia Wielkiej Brytanii (NHS), w zakresie rozwoju tożsamości płciowej (GIDS) dotyczyły mniej niż 50 dzieci rocznie. Od tego czasu zapotrzebowanie na tego typu usługi wzrosło stukrotnie, osiągając ponad 5,000 zgłoszeń w latach 2021-22. Ten gwałtowny wzrost popytu był związany z przyjęciem modelu opieki „potwierdzającej płeć”, który wprowadza dzieci na szybką ścieżkę m. in. leczenia hormonalnego, mającego głęboki i często nieodwracalny wpływ na ich życie. Opieka potwierdzająca płeć, nazywana też afirmatywną, dotyczy młodych, najczęściej bardzo wrażliwych osób, u których dokonywano interwencji medycznych mających na celu zmianę płci — pomimo braku dowodów dotyczących długoterminowych skutków takich działań.
W kontekście tych faktów, w roku 2020 dr Hilary Cass została poproszona o zbadanie stanu usług NHS dla dzieci identyfikujących się jako transpłciowe. Jej ostateczny raport, opublikowany w środę 10 kwietnia 2024 roku, przedstawia surową ocenę medycznej ścieżki, podjętej w stosunku do tysięcy dzieci. Stanowi on punkt zwrotny po latach gorących debat na temat tego, jak najlepiej pomagać tej grupie młodych ludzi, sugerując zmianę w kierunku holistycznego modelu, który uwzględnia szersze problemy, zarówno społeczne jak i szeroko pojętego zdrowia psychicznego, stojące za tak ogromnym wzrostem zapotrzebowania na opiekę.
Zaproponowana zmiana podkreśla potrzebę nowego podejścia, które zamiast skupiać się wyłącznie na interwencjach medycznych, będzie brało pod uwagę całościowy kontekst życia i zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży identyfikującej się jako transpłciowa, dążąc do zrozumienia i zajęcia się podstawowymi przyczynami ich trudności.
Pokolenie Z a pornografia w sieci
Raport dr Hilary Cass skupia się na jednym z największych i nierozwiązanych kwestii dotyczących opieki zdrowotnej nad osobami transpłciowymi: dlaczego tak wiele kobiet z pokolenia Z nagle chce zmienić płeć? W swojej analizie, Cass maluje niepokojący obraz pokolenia młodych kobiet i dziewcząt, które są bardziej niż kiedykolwiek narażone na wpływ pornografii w internecie, przy równoczesnym intensywnym korzystaniu z mediów społecznościowych, co prowadzi do obniżonej samooceny i znacznie większych kompleksów dotyczących własnego ciała niż u ich rówieśników płci męskiej.
GIDS, który powstał w 1989 roku, początkowo leczył mniej niż dziesięć osób rocznie, głównie płci męskiej, z długą i ugruntowaną historią dysforii płciowej. Od tego czasu znacznie zmieniła się struktura płciowa tej populacji — liczba przyjmowanych nastoletnich dziewcząt gwałtownie wzrosła — z 15 w 2009 roku do 1071 w 2016. Taki nagły wzrost w tak krótkim czasie, według Cass, nie może być tłumaczony wyłącznie większą akceptacją innych tożsamości płciowych. To „nie wyjaśnia w sposób adekwatny” zmiany profilu pacjentów z przeważnie męskiego na żeński. W raporcie wskazuje się na konieczność głębszego zbadania wpływu pornografii w sieci, zwracając uwagę na coraz wcześniejszą ekspozycję młodych ludzi na często brutalne materiały, które mogą szkodliwie wpływać na ich samoocenę i obraz własnego ciała.
Pokolenie Z, definiowane jako osoby urodzone między 1995 a 2009 rokiem, nie jest tu analizowane w oderwaniu od kwestii płci. Cass bada kontekst, w jakim dzisiejsi nastolatkowie, wychowani w erze nieograniczonego dostępu do internetu, są ofiarami narastającego kryzysu na tle seksualnym. Na to nakładają się dodatkowe czynniki, takie jak globalne recesje, zmiany klimatyczne czy pandemia COVID-19, które sprawiają, że są oni silnie narażeni na obawy dotyczące globalnych zagrożeń.
Raport zwraca także uwagę na rok 2014, kiedy to nastąpił gwałtowny wzrost liczby skierowań dziewcząt do GIDS. Chociaż nie jest to bezpośrednio wymienione w raporcie, 2014 rok był też rokiem, w którym CBBC wyemitowało „I Am Leo”, dokument ukazujący w pozytywnym świetle osobistą podróż dziecka, które przeszło tranzycję z płci żeńskiej na męską.
Na przestrzeni niemal 400 stron raportu, Cass argumentuje, że problemy związane z płcią młodych pacjentów powinny być analizowane w tym samym kontekście, co szersze problemy zdrowia psychicznego dotykające całego ich pokolenia. Podkreśla, że gwałtowny wzrost liczby młodych osób zgłaszających się z dysforią płciową należy rozpatrywać w kontekście złego stanu zdrowia psychicznego i emocjonalnego niepokoju wśród szerszej populacji młodzieży, zwłaszcza biorąc pod uwagę wysokie wskaźniki współistniejących problemów ze zdrowiem psychicznym. Cass wzywa do przeprowadzenia większej liczby badań nad „złożonymi powiązaniami” między tymi problemami a nagłym wzrostem chęci nastolatków do zmiany płci.
Brak dowodów na skuteczność ścieżki medycznej
Raport dr Cass zaleca podejście holistyczne do opieki nad dziećmi identyfikującymi się jako transpłciowe, skupiając się na badaniu przyczyn ich niepokoju, zamiast automatycznego potwierdzania tożsamości płciowej dziecka poprzez tzw. medykalizację. Stwierdza, że stosowanie leczenia „potwierdzającego płeć”, takiego jak blokery dojrzewania, opiera się na „niewystarczających” dowodach. Cass podkreśla, że w obszarze opieki nad płcią istnieje „niezwykle słaba baza dowodowa” i że wyniki badań są często wyolbrzymiane lub błędnie interpretowane przez osoby z różnych stron debaty. Rzeczywistość pokazuje, że brak jest solidnych dowodów na długoterminowe skutki interwencji mających na celu radzenie sobie dysforią płciową.
Od 2011 roku leczenie w NHS było w dużej mierze oparte na dwóch zestawach międzynarodowych wytycznych, opracowanych przez Endocrine Society oraz Światowe Stowarzyszenie Zdrowia Transpłciowego (WPATH), którym jednak brakuje naukowego rygoru. Wytyczne WPATH, mimo że miały duży wpływ na praktykę terapeutyczną na całym świecie, zostały ocenione przez Uniwersytet York jako pozbawione rygoru badawczego oraz przejrzystości.
Raport sugeruje, że NHS musi pracować nad poprawą jakości bazy dowodowej. Zaleca dokładniejsze badania i krytyczne przeglądy istniejących praktyk leczenia, aby zapewnić opiekę opartą na solidnych dowodach i najlepszych dostępnych metodach leczenia dla dzieci i młodzieży identyfikującej się jako transpłciowa. To podejście ma na celu zapewnienie bezpiecznej i skutecznej opieki, która faktycznie odpowiada na potrzeby i niepokoje młodych ludzi, zamiast wprowadzać ich na niezweryfikowaną medycznie ścieżkę, której długoterminowe skutki pozostają nieznane.
Zdrowie psychiczne
Raport podkreśla głęboki związek między zdrowiem psychicznym a tzw. dysforią płciową, zwracając uwagę na wyższy odsetek problemów zdrowia psychicznego wśród dzieci i młodzieży kierowanej do specjalistycznych usług związanych z płcią, w porównaniu z ogólną populacją. Obejmuje to depresję, lęk oraz zaburzenia odżywiania, a także wskazuje, że wśród osób określanych jako transpłciowe występuje trzy do sześciu razy więcej osób autystycznych niż wśród ogólnej populacji, przy uwzględnieniu wieku i poziomu wykształcenia.
Takie obserwacje sugerują, że znaczący wzrost liczby młodych osób zgłaszających dysforię płciową powinien być rozpatrywany w kontekście rosnącego poziomu złego stanu zdrowia psychicznego. Raport zauważa, że wzrost liczby pacjentów klinik genderowych w pewnym stopniu odzwierciedla pogarszający się stan zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży. Cierpienie psychiczne może przejawiać się poprzez fizyczne objawy, takie jak zaburzenia odżywiania czy zaburzenia dysmorficzne ciała. Odkryto również, że klinicyści często niechętnie zgłębiali lub reagowali na współwystępujące problemy zdrowia psychicznego u osób zgłaszających niepokój związany z płcią, co wynikało z nieuznawania dysforii płciowej za problem zdrowia psychicznego.
Dodatkowo, w porównaniu z ogólną populacją, młodzi ludzie kierowani do usług związanych z płcią mieli wyższe wskaźniki zaniedbania; fizycznego, seksualnego lub emocjonalnego znęcania się; choroby psychicznej lub nadużywania substancji przez rodziców; narażenia na przemoc domową; oraz straty rodzica przez śmierć lub porzucenie.
Takie wnioski wskazują, wg raportu, na konieczność holistycznego podejścia do opieki nad osobami młodymi zgłaszającymi dysforię płciową, które uwzględniałoby szerokie spektrum ich doświadczeń życiowych i zdrowia psychicznego. Raport sugeruje, że interwencje powinny iść poza prostą afirmację płci i obejmować kompleksową opiekę zdrowotną, która odpowiednio traktowałaby złożone i często powiązane ze sobą problemy, z którymi borykają się te osoby.
Blokery dojrzewania
Raport przedstawia też krytyczną ocenę stosowania blokerów dojrzewania, podkreślając brak dowodów na ich efektywność w dawaniu młodym osobom tzw. „czasu na przemyślenia” poprzez opóźnienie nadejścia dojrzewania – co było pierwotną racjonalizacją ich używania. Stwierdza, że większość osób rozpoczynających supresję dojrzewania kontynuuje leczenie hormonami płci przeciwnej, szczególnie jeśli rozpoczęły je wcześniej w okresie dojrzewania.
W raporcie zwrócono uwagę na niewystarczające i niespójne dowody dotyczące wpływu supresji (blokowania) dojrzewania na zdrowie psychiczne i psychospołeczne, wskazując, że u niektórych młodych kobiet obserwowano pogorszenie problemów takich jak depresja i lęk. Podniesiono „pewne obawy”, że blokery dojrzewania mogą faktycznie zmieniać trajektorię rozwoju psychoseksualnego i tożsamości płciowej.
Raport ostrzega, że blokowanie wieku chronologicznego i uwalnianych podczas dojrzewania hormonów płciowych „może mieć szereg niezamierzonych i jak dotąd niezidentyfikowanych konsekwencji”. Opisuje okres dojrzewania jako czas „rozwoju tożsamości, rozwoju seksualnego, płynności seksualnej i eksperymentowania”. Blokowanie tego procesu oznacza, że młodzi ludzie muszą rozumieć swoją tożsamość i seksualność wyłącznie na podstawie ich dyskomfortu związanego z dojrzewaniem i wczesnego poczucia własnej płci, co sprawia, że „nie sposób wiedzieć”, czy normalna trajektoria rozwoju seksualnego i tożsamości płciowej „może zostać trwale zmieniona”.
Raport zauważa również, że dojrzewanie mózgu może być „czasowo lub trwale zakłócone” przez użycie blokerów dojrzewania, co może mieć znaczący wpływ na zdolność młodej osoby do podejmowania „skomplikowanych decyzji obarczonych ryzykiem”, a także możliwe długoterminowe konsekwencje neuropsychologiczne.
Podkreślono „obawę” dotyczącą młodych osób pozostających na blokerach dojrzewania aż do dorosłości – czasami do połowy trzeciej dekady życia. Jest to częściowo spowodowane tym, że niektórzy „chcą kontynuować życie jako osoby niebinarne” oraz częściowo przez trwające niezdecydowanie co do płci. Cass dodaje: „Supresja dojrzewania nigdy nie była przeznaczona do kontynuowania przez długi czas”.
Stwierdzono, że młodzi dorośli, którzy zostali wypisani z GIDS, „pozostawali na blokerach dojrzewania w na początku lub w połowie trzeciej dekady życia”. Przegląd danych audytowych sugerował, że 177 pacjentów zostało wypisanych będąc na blokerach dojrzewania. Cass podnosi tę kwestię przed NHS England i GIDS, wskazując na nieznany wpływ stosowania blokerów przez przedłużony okres. „Sam szkodliwy wpływ na gęstość kości jest już niepokojący”, dodaje raport.
Raport dr Cass wskazuje na badanie holenderskie, które sugerowało, że blokery dojrzewania mogą poprawić samopoczucie psychiczne w wąskiej grupie dzieci z problemami związanymi z płcią. To odkrycie przyczyniło się do szybkiego rozprzestrzenienia się praktyki stosowania blokerów dojrzewania w innych krajach, w tym w Wielkiej Brytanii, która w 2011 roku rozpoczęła próbne stosowanie blokerów dojrzewania w ramach wczesnej interwencji. Wyniki tego badania nie zostały formalnie opublikowane aż do 2020 roku, kiedy to ujawniły brak jakichkolwiek pozytywnych, mierzalnych rezultatów. Dodatkowo stwierdzono, że 98 procent osób poddanych blokadzie dojrzewania przeszło na leczenie hormonami płci przeciwnej.
Pomimo tych wyników, od 2014 roku blokery dojrzewania przeszły z trybu wyłącznie badawczego do rutynowej praktyki klinicznej. Raport zauważa, że logika tego posunięcia pozostaje niejasna. Blokery dojrzewania zaczęto następnie podawać szerszemu spektrum młodzieży, w tym pacjentom bez historii problemów związanych z płcią przed dojrzewaniem oraz tym z neurodywersyfikacją i złożonymi problemami zdrowia psychicznego. Praktyka kliniczna, jak stwierdziła Cass, wydaje się odbiegać od pierwotnie ustalonych parametrów.
Podsumowując, raport dochodzi do wniosku, że istnieją bardzo wąskie wskazania do stosowania blokerów dojrzewania u mężczyzn w celu zatrzymania nieodwracalnych zmian dojrzewania płciowego, podczas gdy inne korzyści pozostają nieudowodnione. W raporcie stwierdza się, że „wszyscy mają wyraźne lekcje do odrobienia”, co podkreśla potrzebę ponownego przemyślenia i oceny praktyk związanych z blokerami dojrzewania, biorąc pod uwagę brak wyraźnych dowodów na ich skuteczność i potencjalne występowanie odstępstw od najlepszych praktyk klinicznych.
Tranzycja społeczna
Raport Cass podnosi ważną kwestię możliwego wpływu społecznej zmiany płci – w tym zmiany imienia i zaimków – na rozwój płciowy dziecka. Stwierdza, że „możliwe” jest, iż taka zmiana może wpływać na trajektorię rozwoju płciowego, lecz brakuje jednoznacznych dowodów na to, czy społeczną tranzycję w dzieciństwie ma jakiekolwiek pozytywne lub negatywne skutki dla zdrowia psychicznego. Zauważono jednak, że dzieci, które przeszły tranzycję społeczną w młodszym wieku, były bardziej skłonne do podjęcia leczenia medycznego.
Raport podkreśla potrzebę bardziej ostrożnego podejścia do społecznej zmiany płci w przypadku dzieci niż u młodzieży. Zgłoszono również obawy wielu rodziców dotyczące społecznej tranzycji ich dzieci oraz wobec afirmacji wybranej przez nich płci, bez ich (rodziców) udziału. Wskazuje to na konieczność aktywnego udziału rodziców w procesie decyzyjnym, chyba że istnieją mocne przesłanki, by sądzić, że może to zaszkodzić dziecku.
Ponadto, raport zwraca uwagę na obawy wśród lekarzy i rodziców wywołane kształtem społecznej debaty na tematy związane z transpłciowością, obawiającymi się oskarżeniami o transfobię. Wstępny raport z 2022 roku zaklasyfikował społeczną zmianę płci jako „nie będącą neutralnym aktem”. Raport końcowy z kolei wyjaśnia, że jest to „aktywna interwencja”, mogąca mieć znaczący wpływ na funkcjonowanie psychologiczne młodej osoby i jej długoterminowe skutki.
Raport wzywa szkoły do zapewnienia „zaangażowania klinicznego” w proces decyzyjny dotyczący społecznej zmiany płci, podkreślając, że personel bez odpowiedniego szkolenia klinicznego nie powinien podejmować takich decyzji. Zaleca utrzymanie elastyczności wśród osób przechodzących społeczną zmianę płci, sugerując, że „częściowa zmiana” może być bardziej pomocna niż pełna. W decyzjach dotyczących zmiany płci u dzieci przed dojrzewaniem rodziny powinny jak najszybciej skonsultować się z profesjonalistą klinicznym.
Takie wnioski podkreślają znaczenie holistycznego podejścia do opieki nad dziećmi i młodzieżą transpłciową, zwracając uwagę na konieczność zintegrowanego wsparcia, które obejmuje zarówno aspekty medyczne, psychologiczne, jak i społeczne.
Nieuczciwe kliniki prywatne
Raport Cass wskazuje na poważne problemy wynikające z długich list oczekujących na opiekę NHS, co prowadzi do sytuacji, w której zdesperowane dzieci i ich rodziny zwracają się do prywatnych klinik lub poszukują nienadzorowanej i potencjalnie niebezpiecznej dystrybucji hormonów w internecie. Praktyka ta nie tylko podważa standardy opieki zdrowotnej, ale także naraża młodych ludzi na znaczne ryzyko zdrowotne związane z niekontrolowanym przyjmowaniem leków.
Dodatkowo, raport odnotowuje sytuacje, w których lekarze NHS czują presję, aby przepisać hormony po ich inicjacji przez prywatnych świadczeniodawców, co zdaniem Cass nie powinno mieć miejsca. Podkreśla to potrzebę większej koordynacji i kontroli nad procesem przepisywania i stosowania leczenia hormonalnego w kontekście dysforii płciowej u dzieci i młodzieży.
Aby zająć się tym problemem, raport wzywa Ministerstwo Zdrowia do rozważenia nowego ustawodawstwa, które zapobiegałoby przepisywaniu leków pochodzących z zagranicy. Ma to na celu usunięcie luki, która umożliwia dzieciom dostęp do blokerów dojrzewania z internetowych klinik takich jak GenderGP, zarejestrowanych w Singapurze, pomimo niedawnego zakazu ich stosowania przez NHS. Taka regulacja prawna miałaby na celu zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów poprzez ograniczenie dostępu do nieuregulowanych i potencjalnie szkodliwych substancji, jednocześnie zwracając uwagę na konieczność zapewnienia odpowiednich ścieżek opieki dla osób doświadczających dysforii płciowej.
Zalecenia te podkreślają pilną potrzebę reform w zakresie opieki transpłciowej dla dzieci i młodzieży, wskazując na konieczność zbalansowanego podejścia, które zapewnia bezpieczeństwo pacjentów, dostępność opieki i odpowiedzialność zarówno krajowych, jak i międzynarodowych świadczeniodawców usług zdrowotnych.
Detranzycja
W swoim raporcie, Cass zwraca uwagę na ważną kwestię dotyczącą osób, które przeszły tranzycję medyczną, a następnie głęboko żałują swoich wcześniejszych decyzji. Podkreśla ona potrzebę stworzenia przez NHS nowej, specjalistycznej usługi dla osób, które chcą odwrócić proces tranzycji (tzw. detranzycja) i zaprzestać leczenia hormonalnego. Cass zauważa, że osoby te mogą być niechętne do powrotu do placówek, z usłgu których wcześniej korzystały, co może być związane z doświadczonymi tam trudnościami, poczuciem żalu lub brakiem zaufania do świadczonych tam form pomocy.
Zalecenie to podkreśla złożoność ścieżek tranzycji płciowej oraz konieczność zapewnienia wsparcia na różnych etapach tego procesu, w tym dla osób, które decydują się na detranzycję. Ważne jest, aby te osoby miały dostęp do wszechstronnej opieki zdrowotnej, w tym wsparcia psychologicznego, pomagającego im poradzić sobie z emocjonalnymi i fizycznymi konsekwencjami swoich decyzji.
Propozycja Cass dotycząca stworzenia specjalistycznej usługi dla osób dokonujących detranzycji ma na celu zapewnienie bezpiecznego i wspierającego środowiska, w którym mogą one otrzymać pomoc dostosowaną do ich indywidualnych potrzeb. Podkreśla to rozumienie, że opieka nad osobami transpłciowymi i dokonującymi detranzycji powinna być elastyczna i wrażliwa na szeroki zakres doświadczeń oraz że każdy przypadek wymaga indywidualnego podejścia.
Zalecenie to wskazuje również na potrzebę dalszych badań i lepszego zrozumienia procesu detranzycji, aby profesjonaliści medyczni mogli lepiej wspierać osoby na każdym etapie ich drogi związanej z tożsamością płciową.
Numery ubezpieczenia NHS
Raport Cassa zaleca, aby NHS i Ministerstwo Zdrowia przeprowadziły rewizję obecnej praktyki przyznawania nowych numerów NHS osobom zmieniającym płeć. Cass wskazuje, że przydzielanie nowych numerów NHS osobom transpłciowym niesie ryzyko „zagubienia” ich w systemie, co utrudnia śledzenie ich historii zdrowotnych i długoterminowych wyników leczenia.
Podnosi to kwestię ważnych implikacji dla ochrony i opieki klinicznej tych osób, na przykład rodzaju badań przesiewowych, które im się oferuje. Praktyka ta może skomplikować dostęp do odpowiedniej opieki zdrowotnej i monitorowania stanu zdrowia, a także wpłynąć na spójność i ciągłość opieki.
Zalecenie to podkreśla potrzebę zwiększenia przejrzystości i skuteczności w zarządzaniu danymi pacjentów transpłciowych w NHS, aby zapewnić, że wszyscy pacjenci otrzymują opiekę adekwatną do ich potrzeb. Wskazuje również na konieczność opracowania systemów zdolnych do zachowania ciągłości informacji zdrowotnych pacjentów, niezależnie od zmiany statusu płciowego, co może mieć kluczowe znaczenie dla zapewnienia jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów.
Toksyczna debata
Dr Hilary Cass w swoim raporcie apeluje o zakończenie „wyjątkowo toksycznych” debat na temat opieki zdrowotnej nad osobami transpłciowymi, po tym jak sama została zniesławiona w mediach społecznościowych podczas jego przygotowywania. W przedmowie do swojego obszernego raportu pediatra podkreśla, że nawigowanie w kulturze wojny dotyczącej praw osób trans znacząco utrudniło jej zadanie w ciągu ostatnich czterech lat.
Cass ostrzega, że „burzliwe dyskursy społeczne” niewiele robią, aby pomóc młodym ludziom, którzy cierpią z powodu braku badań i dowodów. Dodaje, że w niewielu innych obszarach opieki zdrowotnej profesjonaliści tak bardzo boją się otwarcie wyrażać swoje poglądy, ludzie są oczerniani w mediach społecznościowych, a obelgi przypominają najgorsze zachowania związane z zastraszaniem. Podkreśla, że takie zachowania muszą się zakończyć.
Polaryzacja i tłamszenie debaty nie pomagają młodym ludziom znajdującym się w centrum burzliwych dyskusji społecznych i w dłuższej perspektywie będą również hamować badania, które są niezbędne do znalezienia najlepszego sposobu wsparcia ich rozwoju.
Dr Cass zaznacza: „Ostatecznie zdaję sobie sprawę, że ten raport wywoła wiele dyskusji i będą wyrażane zdecydowane opinie. Chociaż otwarta i konstruktywna debata jest potrzebna, apeluję do wszystkich, aby pamiętać o dzieciach i młodych ludziach próbujących żyć swoim życiem oraz o rodzinach/opiekunach i klinicystach, którzy robią wszystko, co w ich mocy, aby ich wspierać. Wszyscy zasługują na traktowanie z współczuciem i szacunkiem.”
Artykuł został opracowany w oparciu o tekst, który ukazał się w dzienniku The Times, 10 kwietnia 2024
Za korektę dziękuję Magdzie Lewandowskiej z portalu WOKiEm
Cały raport CASS można przeczytać tutaj
